Nhóm Tác giả :
-Lê Đức Tố,Trần Công Duyệt,Vũ Công Lập,Hà Viết Hiền-
(Trung tâm Vật lý Y sinh học - TP Hồ Chí Minh)
----------------------------------------------------- Mở đầu :
Đau lưng là một bệnh lý chiếm tỷ lệ khá cao trong dân số, thường gặp ở người lớn tuổi hoặc lao động nặng, làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và khả nǎng làm việc hàng ngày. Theo thống kê của Bộ y tế Hoa Kỳ, 85% dân số Mỹ có ít nhất một đợt đau lưng trong đời. Chi phí cho điều trị bệnh đau lưng đứng hàng thứ ba, sau ung thư và bệnh tim [1]. Một trong những nguyên nhân gây đau lưng, hay đau chi dưới có nguồn gốc từ lưng là thoát vị đĩa đệm cột sống. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy một phần ba các tử thi trên 20 tuổi được mổ có thoát vị đĩa đệm, tuy nhiên chỉ ở 3% trong số ấy có xuất hiện triệu chứng. Các vị trí hay thoát vị nhất là L4, L5 và S1. Các nguyên nhân chính gây thoát vị đĩa đệm là mang xách nặng, gia tốc đột ngột, tai nạn giao thông, làm việc tư thế ngồi nhiều, lối sống ít vận động v.v. Đĩa đệm thoát vị có thể gây chèn ép tuỷ và dây thần kinh, gây nên chứng đau lưng, đau thần kinh toạ và có thể gây liệt chi dưới.
Với thể trạng nhẹ có thể điều trị bằng thuốc kết hợp nghỉ ngơi, thư giãn và vật lý trị liệu, chích steroid [1,2]. Khi các phương pháp điều trị nội khoa trên không đem lại kết quả thì người ta áp dụng phương pháp ngoại khoa hay phương pháp ǎn mòn bằng men [3].
Phương pháp mổ hở là một can thiệp ngoại khoa khá nặng nề, phải phá huỷ một phần đốt sống mà kết quả lại rất hạn chế. Phương pháp ǎn mòn bằng men có tỷ lệ tai biến thấp nhưng đã có thì thường rất nặng nề.
Phương pháp mổ nội soi là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị các bất thường về cấu trúc đốt sống nói chung và thoát vị đĩa đệm nói riêng[6]. Đặc biệt, kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da (Percutaneous Laser Disc Decompression - viết tắt là PLDD) là một kỹ thuật có nhiều ưu điểm hiện nay trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống.
Giới thiệu phương pháp
1. Cơ sở sinh lý
Đĩa đệm cột sống là một cấu trúc tương đối đàn hồi, có tác dụng giảm chấn và giúp cho hai đốt sống kề nhau có thể chuyển động tương đối với nhau. Có thể coi đĩa đệm như một cái gối gồm phần sụn vỏ (annulus) (tương đối cứng và dai), và phần nhân nhầy (nucleus pulposus) (một chất lỏng có độ nhớt cao) bên trong [Hình 1].
Có thể phân thoát vị đĩa đệm ra thành bốn dạng: 1) đĩa đệm phồng lên nhưng còn nguyên vẹn, 2) phồng đĩa đệm kèm với tổn thương một số sợi cơ vòng trong vỏ sụn, 3) nhân nhầy thoát ra ngoài do một phần cơ vòng bị đứt, và 4) vỡ rời hay đứt đoạn một số miếng đĩa đệm.
Do tính cứng của vỏ sụn nên hệ số ứng suất khối (bulk modulus) của đĩa đệm rất cao. Có thể coi đĩa đệm thoát vị nhưng còn nguyên vẹn, tức là giữa phần thoát vị và phần đĩa còn lại chưa mất tính liên tục, như một không gian thuỷ lực kín. Một sự thay đổi nhỏ về thể tích cũng đưa đến một thay đổi rất lớn về áp suất. Trên cơ sở đó, nếu ta làm giảm một lượng nhỏ nhân nhầy ở đĩa đệm thoát vị thì sẽ làm giảm áp suất nội đĩa một cách rõ rệt, làm cho phần thoát vị có thể co lại, giải phóng tuỷ sống khỏi sự chèn ép. Choy đã tính toán và đo đạc được rằng với một đĩa có áp suất 1344 mmHg, khi làm giảm thể tích với nǎng lượng laser Nd: YAG 1000J thì áp suất sẽ giảm xuống còn 601mmHg.
2. Kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da (PLDD).
Sau các kết quả thực nghiệm khả quan trên động vật, kỹ thuật PLDD được Choy và Ascher thực hiện trên bệnh nhân lần đầu tiên trên thế giới vào nǎm 1986 tại Bệnh viện Graz, Austria [6]. Kể từ đó đến nay kỹ thuật này được áp dụng ngày càng rộng rãi ở các nước tiên tiến như Hoa Kỳ, các nước châu Âu, Nhật Bản.
Mấu chốt của kỹ thuật này là dùng nǎng lượng laser, thường là laser Nd: YAG có bước sóng 1064nm, dẫn theo một dây quang dẫn trần có đường kính 400 hay 600m m, luồn qua một kim chọc tuỷ số 18 vào nhân đĩa đệm để đốt cháy một thể tích nhỏ nhân nhầy. Nǎng lượng cần thiết để đốt mỗi đĩa đệm phụ thuộc vào thể tích của nó, thể tích này lại có quan hệ tuyến tính với chiều cao cơ thể. Thường nǎng lượng 1000-2000J, đốt cháy 0,7-1,0cm3 vật chất nhân nhầy, đủ để khắc phục sự thoát vị.
Bức xạ laser Nd:YAG có bước sóng 1064nm được protein hấp thụ mạnh [4,6]. Nǎng lượng bị hấp thụ làm tǎng nhiệt cục bộ của phần nhân nhầy tiếp xúc với đầu dây quang dẫn. Nước (chiếm 60-75% thể tích nhân nhầy ) bay hơi mạnh khi nhiệt độ đạt 100oC. Khi nhiệt độ lên đến 300oC, sự than hóa protein xảy ra, và ở nhiệt độ trên 450oC thì quá trình hóa khí bắt đầu [4]. Khí tạo thành chủ yếu là carbonic và hơi nước, thoát ra ngoài theo khe hở giữa lòng kim và dây quang dẫn. Bằng cách cho laser phát theo chế độ xung, có thể khống chế sự lan toả nhiệt, hạn chế gây tổn thương cho mô lành xung quanh.
Kỹ thuật này có thể áp dụng đối với cả đốt sống cổ, ngực, và lưng. Theo thống kê của Marumo, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị đốt sống cổ chiếm 0,14% (4/2754), đốt sống ngực là 15% (415/2754), và đốt sống lưng nhiều nhất, chiếm 85% (2355/2754).
Một số nghiên cứu đã được tiến hành với một số loại laser khác, ví dụ laser Er: YAG (bước sóng 2900nm), Ho:YAG (bước sóng 2100nm), hay laser bán dẫn hồng ngoại công suất cao (bước sóng trong khoảng 800-1000nm).
Kỹ thuật được thực hiện dưới sự gây tê tại chỗ, kim chọc với sự định vị dưới X-quang. Do bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo trong quá trình phẫu thuật nên phẫu thuật viên có thể hỏi bệnh nhân về cảm giác của họ, tránh được một số rủi ro kỹ thuật. Mỗi cas điều trị được thực hiện trong khoảng thời gian 10-30 phút. Hiệu quả khỏi hoặc giảm đau thường đến tức thì. Bệnh nhân có thể xuất viện ngay sau thủ thuật và cũng có thể lưu lại một ngày để theo dõi. Sau khi ra viện, bệnh nhân nghỉ tại giường trong 24 giờ đầu và được hướng dẫn tập luyện trong thời gian 6 tuần. Đối với những người không phải lao động chân tay nặng, có thể trở lại công việc trong vòng 5-7 ngày sau khi thực hiện kỹ thuật.
3. Xác suất thành công và rủi ro của kỹ thuật PLDD
Tai biến có thể gặp khi thực hiện kỹ thuật PLDD là: viêm đĩa vô trùng hay hữu trùng, liệt dây thần kinh. Qua thực tế hàng ngàn cas phẫu thuật đã được tiến hành tại nhiều trung tâm, tỷ lệ các tai biến này thường ở dưới mức 1%.
Tỷ lệ kết quả xuất sắc (hết hoàn toàn các triệu chứng đau) và tốt (hầu như hết triệu chứng đau) thường đạt trên dưới 80%. Choy thông báo tỷ lệ kết quả xuất sắc và tốt đối với nhóm bệnh nhân có chít hẹp cột sống là 78%, Marumo và Kanayama cho kết quả thành công 80%. Có thể lặp lại kỹ thuật đối với một số bệnh nhân không khỏi. Tỷ lệ thành công đối với những bệnh nhân này thường đạt trên 80%. Bệnh nhân điều trị không thành công bằng phương pháp này vẫn có thể mổ hở hay nội soi. Độ thành công của kỹ thuật được đánh giá theo các tiêu chuẩn lâm sàng. Mức độ thoát vị trước phẫu thuật cũng như độ giảm thể tích sau phẫu thuật không ảnh hưởng quyết định đến thành công trên phương diện lâm sàng.
Một trong những nguyên nhân dẫn đến sự không thành công của phẫu thuật là đĩa đệm bị vỡ (mất tính liên tục), nhưng không được phát hiện trước trên phim chụp X-quang cắt lớp điện toán (CT) hay cộng hưởng từ hạt nhân (MRI), vì ngay cả thiết bị hiện đại nhất cũng có một độ phân giải nhất định. Những vết nứt ở dưới độ phân giải của thiết bị chẩn đoán là hoàn toàn không thể nhận biết trên phim.
Thống kê qua theo dõi trong thời gian tám nǎm rưỡi và mười hai nǎm của Choy cho thấy kết quả đạt được rất bền vững.
4.. Bệnh nhân thích hợp cho kỹ thuật PLDD
Bệnh nhân thích hợp để thực hiện kỹ thuật PLDD là bệnh được chụp CT có bơm thuốc cản quang hay MRI chứng tỏ có đĩa đệm đốt sống bị thoát vị nhưng còn nguyên vẹn, với các triệu chứng đau tương ứng. Họ phải có ít nhất ba tháng điều trị bảo tồn không có hiệu quả. Phải nhấn mạnh điều này vì 80-90% số bệnh nhân này hết triệu chứng sau 4-6 tuần điều trị bảo tồn.
Chống chỉ định tuyệt đối đối với những bệnh nhân có mảnh đĩa đệm tự do hay sắp tách rời, viêm xương nặng, gai cột sống lớn hơn độ một, chít hẹp cột sống xương hóa, triệu chứng khớp, hiện tượng lỗ hổng lớn hơn 10%, ung thư, lao xương, vỡ xương, tạng ưa chảy máu.
Bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó bằng dao hay chymopapain không phải là chống chỉ định tuyệt đối, nếu hình MRI chụp nhắc lại cho thấy sự tái thoát vị và không có sự bao bọc thần kinh bởi mô sẹo.
Nói tóm lại: PLDD là một phẫu thuật can thiệp tối thiểu.
Ưu thế của PLDD so với phương pháp cắt đĩa đệm hở truyền thống, cho dù là phương pháp đại phẫu hay vi phẫu, là ở sự dùng vô cảm khu vực, bệnh nhân ngoại trú không phải lưu viện, không tạo sẹo, không có bất ổn về cột sống, thời gian bất động và hạn chế hoạt động ngắn, khả nǎng lặp lại, và không cản trở phẫu thuật mở sau đó, nếu cần.
------------------
(Theo cimsi.org.vn)
Hà Viết Hiền,Trần Công Duyệt.
(Phân viện Vật lý Y sinh học)
---------------------------- Mở đầu.
Thoát vị đĩa đệm là một bệnh vào loại thường gặp nhất trong số các bệnh về cột sống. Theo một thống kê, tỷ lệ thoát vị đĩa đệm ở người trưởng thành là 30%, trong đó khoảng 3% có các triệu chứng lâm sàng ở mức cần can thiệp ngoại khoa.
Trước đây, phẫu thuật hở hầu như là phương pháp ngoại khoa duy nhất cho bệnh lý này. Để giảm bớt mức độ phá hoại tổ chức, một số kỹ thuật ít can thiệp hơn, như phẫu thuật vi phẫu nội soi, giảm áp đĩa đệm bằng laser chọc qua da (PLDD) đã ra đời.
PLDD là kỹ thuật can thiệp tối thiểu nhất, chỉ định được cho các trường hợp thoát vị nhỏ và vừa và nhân nhày chưa thoát ra khỏi bao xơ. Đối với trường hợp bệnh nhân đã được phẫu thuật hở hay nội soi ở đĩa đệm cùng mức, ý kiến của nhiều tác giả đang khác nhau. Một số người cho đó là chống chỉ định tuyệt đối, một số lại cho là tương đối.
Trong số 226 bệnh nhân đã được thực hiện kỹ thuật PLDD ở Phân viện Vật lý Y sinh học từ tháng nǎm 1999 đến nay, có ba bệnh nhân đã được phẫu thuật hở ở thắt lưng và một bệnh nhân ở cổ. Bài viết này đề cập đến ba bệnh nhân đã được phẫu thuật hở ở các đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Bệnh nhân.
Bệnh nhân Vũ Ngọc H. Nam, sinh nǎm 1953, Hà Nội. Đầu nǎm 1998, bệnh nhân có các triệu chứng đau lưng và chân nặng, được xác định là do thoát vị đĩa đệm L4-L5. Được phẫu thuật hở vào giữa nǎm1998. Sau mổ chừng 6 tháng thấy các hiện tượng đau xuất hiện trở lại. Đau lưng nhiều ở tư thế ngồi và vận động. Đau chân trái, nhất là khi đi bộ trên 500m. Cảm giác tê chân nặng. Các triệu chứng trên giảm khi nằm và nghỉ ngơi. Tình trạng đau ảnh hưởng nhiều đến công tác và sinh hoạt thường ngày.
Bệnh nhân đến Phân viện Vật lý Y sinh học vào tháng 7 nǎm 1999. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ lúc đó cho thấy vẫn còn thoát vị đĩa đệm trung tâm lệch phải mức độ vừa ở tầng L4-L5 và thoát vị nhẹ ở L5-S1. Bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật PLDD ngày 22 tháng 7 nǎm 1999 ở cả hai tầng này.
Bệnh nhân Nguyễn Vǎn P. Nam, sinh nǎm 1959, Tp. Hồ Chí Minh. Bệnh nhân có tiền sử thần kinh toạ từ lúc còn tuổi thiếu niên. Đã được phẫu thuật hở nǎm 1984 ở tầng L3-L4 và L4-L5. Sau khi mổ có cải thiện tương đối tốt nhưng đôI lúc vẫn có các đợt đau từ nhẹ đến trung bình. Từ cuối nǎm 1998, các triệu chứng lâm sàng nặng lên rõ rệt. Cảm giác mỏi nhiều ở thắt lưng, hai chân thường xuyên đau từ mức độ nhẹ đến nặng, đặc biệt là chân phải. Bàn chân phải không tự gấp lên được. Dáng đi khập khiễng và lết chân. Không đi xe đạp, xe gắn máy được vì chân không trụ được khi dừng xe. Cảm giác tê nặng và thường xuyên.
Bệnh nhân đến một khoa phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nhưng bị từ chối phẫu thuật lại vì tiên lượng cải thiện kém. Hình ảnh cộng hưởng từ mới chụp cho thấy thoáí hóa và lồi đĩa đệm L3-L4 lệch phải ép bao màng cứng và rễ thần kinh L4 phải; thoái hóa, xẹp đĩa đệm L4-L5, nghi có mảnh rời nhỏ chèn ép rễ L5 phải. Không có biểu hiện thoát nhân nhầy ra ngoài. Bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật PLDD vào ngày 5/11/1999 ở cả hai tầng nói trên.
Bệnh nhân Nguyễn Bá T. Nam, sinh nǎm 1960, buôn bán nhỏ ở Tp. Hồ Chí Minh. Bị đau thần kinh toạ nhiều nǎm và đã được phẫu thuật hở ở tần L4-L5 vào đầu nǎm 1998. Sau phẫu thuật thấy các triệu chứng đau vẫn không được cải thiện nhiều lắm.
Hình ảnh cộng hưởng từ chụp vào tháng 5 nǎm 1999 cho thấy có thoát vị đĩa đệm mức độ vừa ở tầng L4-L5 và nhẹ ở tầng L5-S1. Bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật PLDD vào ngày thứ 4 tháng 6 nǎm 1999 ở tầng L4-L5.
Kết quả.
Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá kết quả ở các thời điểm từ ba đến mười bốn tháng sau khi thực hiện kỹ thuật PLDD. Đánh giá dựa trên các dấu hiệu lâm sàng: đau, tê; tầm độ hoạt động thắt lưng và chân; trương lực cơ; khả nǎng làm việc; khả nǎng vận động như đi bộ, chơi thể thao; và mức độ hài lòng của bệnh nhân.
Bệnh nhân Vũ Ngọc H: vì ở xa nên không có điều kiện quay lại kiểm tra trực tiếp. Trao đổi qua điện thoại cho thấy các triệu chứng lâm sàng cải thiện hơn 80%. Bệnh nhân đã trở lại công tác và sinh hoạt bình thường, chỉ thỉnh thoảng có đau như không đáng kể và tự khỏi. Bệnh nhân hài lòng với kết quả.
Bệnh nhân Nguyễn Vǎn P: sau khi thực hiện kỹ thuật PLDD một tháng, triệu chứng đau nhức giảm khoảng 80%. Thỉnh thoảng có cảm giác đau ở thắt lưng và tê mặt ngoài chân phải nhẹ, thường vào lúc thay đổi thời tiết. Khám trực tiếp thấy các cơ phục hồi trương lực tốt, trừ cơ chày trước phục hồi trung bình. Bệnh nhân trở lại làm việc bình thường. Đi xe máy, xe đạp và đi bộ tốt, không đau. Sau PLDD khoảng 10 tháng thì chơi được tennis không có trở ngại gì. Bệnh nhân rất hài lòng với kết quả.
Bệnh nhân Nguyễn Bá T: Sau thực hiện kỹ thuật PLDD 14 tháng các triệu chứng đau ở thắt lưng và chân vẫn hầu như không giảm, tuy không tǎng lên. Bệnh nhân cho biết mới xuất hiện các triệu chứng đau ở vùng cổ lan xuống vai và tay. Chúng tôi nghi có chèn ép thần kinh ở cổ và khuyên đi chụp cộng hưởng từ, nhưng không thấy bệnh nhân quay lại. Bệnh nhân thất vọng với kết quả, nhưng không phàn nàn gì.
Bàn luận.
Bossaco và cs., Tonahami và cs. cho rằng tiền sử phẫu thuật hở ở cùng mức là chống chỉ định tuyệt đối cơ PLDD. Marumo, Hellinger lại coi đó là chống chỉ định tương đối. Thời kỳ đầu, Choy quan niệm rằng tiền sử phẫu thuật hở hay tiêu nhân bằng chymopapain cùng mức là một chống chỉ định tuyệt đối, nhưng sau một thời gian lại cho đó là một chống chỉ định tương đối.
Tuy con số ba bệnh nhân của chúng tôi còn quá ít để đưa ra một thống kê, nhưng cũng có thể rút ra một số kết luận.
Các nguyên nhân thông thường làm cho bệnh nhân vẫn còn đau sau phẫu thuật hở là: 1) bản thân cuộc phẫu thuật không giải quyết được bệnh nguyên; 2) sự hình thành mô xơ ở vết mổ và 3) bệnh nhân bị sang chấn làm cho đĩa đệm thoát vị thêm. Trong ba bệnh nhân của chúng tôi, có lẽ bệnh nhân P và H thuộc vào trường hợp thứ hai và /hoặc thứ ba, còn bệnh nhân T thuộc trường hợp thứ nhất.
Cơ sở để quyết định tiến hành kỹ thuật PLDD ở tần đĩa đệm đã từng được phẫu thuật hở cho ba bệnh nhân này là qua khảo sát hình ảnh và lâm sàng chúng tôi cho rằng bao xơ vẫn còn tính liên tục. Tuy PLDD không giải quyết được mô xơ, nhưng sự giảm áp suất nội đĩa có thể cải thiện được các triệu chứng đau, tê do chèn ép rễ thần kinh gây ra.
Trong thang đánh giá độ thành công của kỹ thuật mà chúng tôi áp dụng, gồm bốn mức xuất sắc, tốt, trung bình và kém, chúng tôi xếp bệnh nhân P và H vào loại tốt, còn bệnh nhân T thuộc loại trung bình. Tỷ lệ thành công sơ bộ như vậy là khả quan.
Theo chúng tôi, kỹ thuật PLDD vẫn có thể chỉ định được cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm đã được phẫu thuật hở ở cùng mức, với điều kiện đĩa đệm chưa bị xẹp, bao xơ vẫn còn giữ được tính liên tục, tình trạng xơ hóa ở vết mổ không quá nặng và không có các chống chỉ định khác như đối với bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thông thường. Ưu điểm của kỹ thuật PLDD là ít can thiệp, tiến hành với gây tê khu vực, an toàn gần như tuyệt đối và sǎn sóc hậu phẫu hết sức tối thiểu.
Tất nhiên, đối với các trường hợp thoát vị đĩa đệm không cùng mức với phẫu thuật hở trước đó thì chỉ định PLDD được tiến hành dựa trên các tiêu chuẩn thông thường.
Các tác giả khác nhau có các số liệu rất khác nhau về kết quả lâu dài của phẫu thuật hở, thậm chí có tác giả thông báo rằng tỷ lệ kết quả tốt sau hai nǎm chỉ còn 15%. Chúng tôi không có số liệu chính xác, nhưng có lẽ tỷ lệ bệnh nhân bị đau lại sau vài ba nǎm cũng không phải là ít. PLDD có thể là một chỉ định tốt cho một số trong số đó.
----------------
(Theo cimsi.org.vn)
Điều trị giảm áp đĩa đệm cột sống bằng Laser qua da
Dạng hẹp
