tamhungphuoc
12-06-2012, 09:22 AM
Một bệnh nhân sau nhập viện trở lại, 1 tháng sau phẫu thuật nội soi cắt bỏ túi mật, trên vết mổ xuất hiện các đường rò, mủ. Sau khi làm các tham khám, xét nghiệm, siêu âm, x quang phát hiện bệnh nhân bị lây nhiễm vi khuẩn lao. Nguyên nhân được phát hiện là do dụng cụ nội soi không được tiệt khuẩn một cách đúng đắn (tiệt khuẩn bằng nồi hấp nhiệt độ cao).
Theo tạp chí nhiễm khuẩn bệnh viện (Journal of Hospital infection (2006, 64, 344, 347) cứ 145 nhiễm khuẩn vết mổ: Tìm thấy ở bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi sau 6 tuần khảo sát và nguồn lây nhiễm là do nước tráng rửa các dụng cụ nội soi, sau khi được khử khuẩn bằng hóa chất. Do vây thiết bị tiệt trùng nhiệt độ thấp với ưu điểm có thể tiêu diệt được hầu hết các mầm mống gây bệnh bẳng cách: làm đông đặc protein của vi trùng, làm vỡ màng hoặc vách của vi trùng, làm mất hoạt tính của chất sulfhydry (-SH) (một số enzyme chỉ hoạt động được nếu có gốc –SH tự do, chiếm chỗ tác dụng của một số chất quan trọng trong qúa trình chuyển hóa làm quá trình này bị đình trệ. Báo cáo nêu ra 3 công nghệ tiệt trùng nhiệt độ thấp được sử dụng nhiều nhất hiện nay và chỉ ra sự so sánh tương đối giữa các phương pháp.
Tóm tắt: Hiện tượng lây nhiếm chéo khi bệnh nhân được sử dụng thủ thuật phẫu thuật nội soi do DCPT nội soi chưa được tiệt trùng đúng cách xảy ra không ít, nhất là đối với các dụng cụ nhạy cảm với nhiệt độ như thấu kính hiển vi, linh kiện điện tử, ống nhựa,…Vì vậy, hấp tiệt trùng nhiệt độ thấp là nhu cầu không thể thiếu trong các bệnh viện tỉnh, trung ương, các bệnh viện chuyên khoa. Hiện nay có rất nhiều phương pháp tiệt trùng nhiệt độ thấp được sử dụng và ứng dụng vào mục đích tiệt khuẩn cho thiết bị y tế nhạy với nhiệt độ cao.
Bài viết này nghiên cứu tầm quan trọng của công nghệ hấp tiệt trùng nhiệt độ thấp, phân tích ưu nhược điểm của các công nghệ đồng thời đưa ra những chỉ dẫn phù hợp đối với các bệnh viện đang có kế hoạch mua sắm loại thiết bị này.
A-Phương pháp tiệt khuẩn nhiệt độ thấp sử dụng Ethylene oxide (EO)
Có nhiều vật phẩm không chịu được nhiệt độ cao như các đĩa Petri bằng chất dẻo, các ống tiêm nhựa, các bộ phận của máy tim-phổi nhân tạo, các ống dẫn, dụng cụ bằng plastic, hệ thống cáp quang, vi mạch điện tử, trocard nội soi, catheter tim mạch, dây máy thở, dây đốt, dây
nguồn sáng...... cần diệt khuẩn bằng khí EO. Vì Ethylene Oxide có tính xuyên thấu cao, có khả năng tiêu diệt các loại virus,vi khuẩn, nấm và nha bào.EO nhanh chóng xuyên qua được các bao bì bằng chất dẻo nên là một loại chất tiêu độc đặc biệt hiệu quả.
Quá trình hoạt động cần khống chế nồng độc EO, nhiệt độ và độ ẩm. Với EO thuần khiết thường dùng nồng độ 10-20% phối hợp với CO2 hay dichlorodifluorromethane. Hiện nay, với công nghệ mới sử dụng 100% gia tăng mức độ tiệt trùng. Nếu ở 55°C cần xử lý trong 5-6 giờ(Lựa chọn nhiệt độ tiệt trùng càng cao thì thời gian chu trình càng nhanh.).Vì EO với khả năng xuyên thấu tốt cho nên sau khi tiêu độc cần thổi khí mạnh để loại trừ hết EO đi.
Tiệt trùng bằng phản ứng alkyl hoá (thay thế hydro trong các phân tử sống) Nhiệt độ thấp : 42 - 55°C, Thời gian tiệt trùng dài :7-8 giờ ở 37°C và 5-6 giờ ở 55°C, Độ ẩm thấp : 30% - 60%. Sản phẩm cuối chu trình sau khi xử lý khí EO là CO2 + H2O.
Ưu điểm:
Tính xuyên thấu cao.
Hiệu quả tiệt khuẩn cao ngay cả với những dụng cụ y tế có cấu trúc lồng ống nhỏ < 1mm và dài.
Sử dụng an toàn cho hầu hết mọi loại dụng cụ.
Đọc chỉ thị sinh học nhanh với Máy đọc chỉ thị sử dụng công nghệ huỳnh quang, khoảng 4h để cho kết quả Âm tính, theo mình biết là nhanh nhất bây giờ.
Duy trì thời gian vô trùng lâu hơn cho dụng cụ.
Khuyết điểm :
Thời gian tiệt khuẩn kéo dài do mất thời gian đuổi khí và xử lý khí EO.
P.s: Thời gian tiệt trùng lâu là cái hay được nhắc đến, cũng là hợp lý thôi, bởi vì Khí EO với đặc tính xuyên thấu tốt, nó sẽ len lỏi đến mọi vị trí khó khăn nhất của dụng cụ/thiết bị, ngay cả với những ống có đường kính cực nhỏ, dài, mà các công nghệ khác không làm được. Điều này sẽ dẫn tới thời gian đuổi khí và xử lý khí lâu hơn .Nhưng sẽ tiệt trùng được cho với tất cả các loại dụng cụ và hiệu quả cao ngay cả với những dụng cụ nòng ống lumen trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật chẩn đoán.
Dòng máy tiêu biểu: Sterivac 5XL( 136 lít) , Sterivac 8XL( 223 lít) của hãng 3M- Mỹ. Mới làm thị trường tại Việt Nam, và đang được sử dụng khá nhiều tại các bệnh viện.
Model: Sterivac 8XL( 223 lít)
Xuất xứ: 3M- Mỹ
966
Model:Sterivac 5XL (136 lít)
Xuất xứ: 3M- Mỹ
967
B-Phương pháp tiệt trùng nhiệt độ thấp sử dụng công nghệ Plasma
Plasma có tác dụng biến H2O2 dạng khí thành dạng nguyên tử có tính oxy hóa cao, làm biến tính protein của vi khuẩn. Sản phẩm cuối chu trình là oxy và nước.
Dòng máy tiêu biểu: Sterrad NX, 100S, 100NX của hãng Johnson& Johnson
Với 3 pha tiệt trùng: Khi một điện trường được áp vào môi trường chất khí, nó sẽ ion hóa tạo ra các electron và ion
Khi mở plasma trong một máy khử trùng, nó sẽ tạo ra rất nhiều electron, ion, UV photon và các hạt nơ-tron. Các electron và ion không có nhiều tác dụng trong việc khử trùng, các UV photon và các "radical" (nguyên tử hoặc nhóm nguyên tử với các electron chưa bắt cặp như O, OH,...) làm công việc này .
Hầu hết các nghiên cứu về khử trùng plasma đều liên quan đến "volume discharge" (tạm dịch là quá trình mất thể tích). Quá trình ba pha được quan sát thấy trong các thí nghiệm. Quá trình này gồm: chiếu bức xạ (irradiation), photo-desorption (các hạt nguyên tử, phân tử rời khỏi bề mặt của một vật chất nhanh hơn dưới sự tác động của ánh sáng), quá trình hóa học (chemical etching). Các mầm bệnh được cấu tạo từ các phân tử đơn giản như C, O, N, H. Các hạt "radical" sẽ tác dụng với các nguyên tử này để tạo thành các hợp chất đơn giản như CO2 và có thể được hút ra ngoài. Khi các tổ chức hữu cơ mất nguyên tử tạo nên sự sống, chúng sẽ chết.
Ưu điểm :
An toàn cho các dụng cụ nhạy cảm với nhiệt độ và độ ẩm, Thời gian tiệt trùng nhanh, Quá trình tiệt trùng khô.
Khuyết điểm :
Bị giới hạn tiệt trùng với các dụng cụ lumen hoặc ống nội soi có kênh bên trong, đường kính nhỏ.
Hạn chế về các vật liệu đóng gói dụng cụ.
Chi phí cao
Hạn chế với các vật dụng làm bằng cellulose. P.s: Nếu gặp những dụng cụ có nòng ống nhỏ hoặc làm bằng Cellulose, thiết bị thường phải đem đi tiệt trùng nhờ máy dùng khí EO, do đó bệnh viện không chủ động được dụng cụ, cũng như dụng cụ không đảm bảo vô khuẩn do phải vận chuyển từ Viện này tới Viện khác.
Thời gian đọc chỉ thị sinh học với máy Plasma khá lâu để cho kết quả Âm tính. P.s: Theo mình thấy, Hiện tại các viện thường bỏ qua bước kiểm tra Test sinh học này, mà chỉ kiểm tra bằng đổi màu chỉ thị hoá học. Do đó, sẽ khó đảm bảo mức độ tiệt khuẩn của cả mẻ.
Các Thiết bị/ Dụng cụ đem tiệt khuẩn với máy Plasma phải thật khô,kể cả dụng cụ dạng ống, máy khá kén dụng cụ nên máy thường báo lỗi.
Tính oxy hoá cao- Chống chỉ định với 1 số vật liệu.
Khi quá tải, Plasma không có tính xuyên thấu tốt.
Hạn chế trong tiêu chuẩn OSHA.
Model: Sterrad NX
969
Model: 100NX
970
Model: Sterrad 100S
C-Phương pháp tiệt trùng nhiệt độ thấp sử dụng công nghệ Formadehyde
Nguyên lý: Hơi nước nhiệt độ thấp kết hợp với Formadehyde 2% làm biến tính protein vi khuẩn. Chúng có phản ứng rất mạnh, có thể kết hợp với acid nucleic và protein và làm bất hoạt chúng, còn có thể làm bất hoạt thông qua việc liên kết chéo (crosslinking) và alkyl hóa (alkylating).
Chúng có thể làm chết bào tử, có thể dùng làm chất diệt khuẩn hóa học. Formaldehyde thường được dùng dưới dạng hòa tan trong nước hay trong cồn. Dung dịch đệm 2% glutaraldehyde là một loại chất tiêu độc có hiệu quả và thường được dùng để tiêu độc các phòng thí nghiệm và bệnh viện [3].
Nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là vấn đề lo ngại dư lượng Formadehyde trong thiết bị hấp tiệt trùng. Các nhà sản xuất đã cố gắng hạn chế dư lượng Formadehyde ít nhất bằng cách tạo thêm pha trong chu trình tiệt khuẩn, tuy nhiên điều này lại làm tăng thời gian cho 1 mẻ tiệt khuẩn nên tới 3-4 giờ. Một cách tổng quát chu trình khép kín qua các bước sau: Tạo môi trường chân không, bơm Formadehyde và hơi nước tự động vào buồng tiệt khuẩn. Môi trường chân không làm giảm hoạt tính của vi khuẩn, hơi nước nhiệt độ thấp và hơi Formadehyde trong khoảng thời gian dài diệt vi khuẩn tận gốc, Pha ngưng tụ, thổi hơi nước hòa trộn với Formadehyde, ngưng tụ lại và được hút chân không, áp suất âm sâu, đẩy hết Formadehyde ra khỏi dụng cụ.
Kết bài:
Trong tiệt khuẩn nhiệt độ thấp,tính xuyên thấu và tương thích với các vật liệu sử dụng trong y tế là cơ sở để lựa chọn công nghệ tiệt khuẩn thích hợp.
Trên thực tế, tất cả các công nghệ tiệt khuẩn đều có điểm mạnh và hạn chế riêng.Nếu chất tiệt khuẩn không mang tính độc hại thì không thể tiêu diệt được vi sinh vật.Đối với mỗi phương thức tiệt khuẩn đều có mối nguy hiểm nhất định nhưng có thể phòng ngừa bằng cách sử dụng theo đúng hướng dẫn.
Hãy lựa chọn công nghệ tiệt khuẩn nhiệt độ thấp thích hợp cho hiện tại và tương lai nhằm đáp ứng nhu cầu sử dụng của bạn- Công nghệ mà không thể thiếu trong mô hình Bệnh viện Tỉnh, TW, Chuyên khoa, Đa khoa hiện nay.
Có vấn đề gì sai sót, các bác góp ý thêm để em chỉnh sửa, hoàn thiện bài viết.
Theo tạp chí nhiễm khuẩn bệnh viện (Journal of Hospital infection (2006, 64, 344, 347) cứ 145 nhiễm khuẩn vết mổ: Tìm thấy ở bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi sau 6 tuần khảo sát và nguồn lây nhiễm là do nước tráng rửa các dụng cụ nội soi, sau khi được khử khuẩn bằng hóa chất. Do vây thiết bị tiệt trùng nhiệt độ thấp với ưu điểm có thể tiêu diệt được hầu hết các mầm mống gây bệnh bẳng cách: làm đông đặc protein của vi trùng, làm vỡ màng hoặc vách của vi trùng, làm mất hoạt tính của chất sulfhydry (-SH) (một số enzyme chỉ hoạt động được nếu có gốc –SH tự do, chiếm chỗ tác dụng của một số chất quan trọng trong qúa trình chuyển hóa làm quá trình này bị đình trệ. Báo cáo nêu ra 3 công nghệ tiệt trùng nhiệt độ thấp được sử dụng nhiều nhất hiện nay và chỉ ra sự so sánh tương đối giữa các phương pháp.
Tóm tắt: Hiện tượng lây nhiếm chéo khi bệnh nhân được sử dụng thủ thuật phẫu thuật nội soi do DCPT nội soi chưa được tiệt trùng đúng cách xảy ra không ít, nhất là đối với các dụng cụ nhạy cảm với nhiệt độ như thấu kính hiển vi, linh kiện điện tử, ống nhựa,…Vì vậy, hấp tiệt trùng nhiệt độ thấp là nhu cầu không thể thiếu trong các bệnh viện tỉnh, trung ương, các bệnh viện chuyên khoa. Hiện nay có rất nhiều phương pháp tiệt trùng nhiệt độ thấp được sử dụng và ứng dụng vào mục đích tiệt khuẩn cho thiết bị y tế nhạy với nhiệt độ cao.
Bài viết này nghiên cứu tầm quan trọng của công nghệ hấp tiệt trùng nhiệt độ thấp, phân tích ưu nhược điểm của các công nghệ đồng thời đưa ra những chỉ dẫn phù hợp đối với các bệnh viện đang có kế hoạch mua sắm loại thiết bị này.
A-Phương pháp tiệt khuẩn nhiệt độ thấp sử dụng Ethylene oxide (EO)
Có nhiều vật phẩm không chịu được nhiệt độ cao như các đĩa Petri bằng chất dẻo, các ống tiêm nhựa, các bộ phận của máy tim-phổi nhân tạo, các ống dẫn, dụng cụ bằng plastic, hệ thống cáp quang, vi mạch điện tử, trocard nội soi, catheter tim mạch, dây máy thở, dây đốt, dây
nguồn sáng...... cần diệt khuẩn bằng khí EO. Vì Ethylene Oxide có tính xuyên thấu cao, có khả năng tiêu diệt các loại virus,vi khuẩn, nấm và nha bào.EO nhanh chóng xuyên qua được các bao bì bằng chất dẻo nên là một loại chất tiêu độc đặc biệt hiệu quả.
Quá trình hoạt động cần khống chế nồng độc EO, nhiệt độ và độ ẩm. Với EO thuần khiết thường dùng nồng độ 10-20% phối hợp với CO2 hay dichlorodifluorromethane. Hiện nay, với công nghệ mới sử dụng 100% gia tăng mức độ tiệt trùng. Nếu ở 55°C cần xử lý trong 5-6 giờ(Lựa chọn nhiệt độ tiệt trùng càng cao thì thời gian chu trình càng nhanh.).Vì EO với khả năng xuyên thấu tốt cho nên sau khi tiêu độc cần thổi khí mạnh để loại trừ hết EO đi.
Tiệt trùng bằng phản ứng alkyl hoá (thay thế hydro trong các phân tử sống) Nhiệt độ thấp : 42 - 55°C, Thời gian tiệt trùng dài :7-8 giờ ở 37°C và 5-6 giờ ở 55°C, Độ ẩm thấp : 30% - 60%. Sản phẩm cuối chu trình sau khi xử lý khí EO là CO2 + H2O.
Ưu điểm:
Tính xuyên thấu cao.
Hiệu quả tiệt khuẩn cao ngay cả với những dụng cụ y tế có cấu trúc lồng ống nhỏ < 1mm và dài.
Sử dụng an toàn cho hầu hết mọi loại dụng cụ.
Đọc chỉ thị sinh học nhanh với Máy đọc chỉ thị sử dụng công nghệ huỳnh quang, khoảng 4h để cho kết quả Âm tính, theo mình biết là nhanh nhất bây giờ.
Duy trì thời gian vô trùng lâu hơn cho dụng cụ.
Khuyết điểm :
Thời gian tiệt khuẩn kéo dài do mất thời gian đuổi khí và xử lý khí EO.
P.s: Thời gian tiệt trùng lâu là cái hay được nhắc đến, cũng là hợp lý thôi, bởi vì Khí EO với đặc tính xuyên thấu tốt, nó sẽ len lỏi đến mọi vị trí khó khăn nhất của dụng cụ/thiết bị, ngay cả với những ống có đường kính cực nhỏ, dài, mà các công nghệ khác không làm được. Điều này sẽ dẫn tới thời gian đuổi khí và xử lý khí lâu hơn .Nhưng sẽ tiệt trùng được cho với tất cả các loại dụng cụ và hiệu quả cao ngay cả với những dụng cụ nòng ống lumen trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật chẩn đoán.
Dòng máy tiêu biểu: Sterivac 5XL( 136 lít) , Sterivac 8XL( 223 lít) của hãng 3M- Mỹ. Mới làm thị trường tại Việt Nam, và đang được sử dụng khá nhiều tại các bệnh viện.
Model: Sterivac 8XL( 223 lít)
Xuất xứ: 3M- Mỹ
966
Model:Sterivac 5XL (136 lít)
Xuất xứ: 3M- Mỹ
967
B-Phương pháp tiệt trùng nhiệt độ thấp sử dụng công nghệ Plasma
Plasma có tác dụng biến H2O2 dạng khí thành dạng nguyên tử có tính oxy hóa cao, làm biến tính protein của vi khuẩn. Sản phẩm cuối chu trình là oxy và nước.
Dòng máy tiêu biểu: Sterrad NX, 100S, 100NX của hãng Johnson& Johnson
Với 3 pha tiệt trùng: Khi một điện trường được áp vào môi trường chất khí, nó sẽ ion hóa tạo ra các electron và ion
Khi mở plasma trong một máy khử trùng, nó sẽ tạo ra rất nhiều electron, ion, UV photon và các hạt nơ-tron. Các electron và ion không có nhiều tác dụng trong việc khử trùng, các UV photon và các "radical" (nguyên tử hoặc nhóm nguyên tử với các electron chưa bắt cặp như O, OH,...) làm công việc này .
Hầu hết các nghiên cứu về khử trùng plasma đều liên quan đến "volume discharge" (tạm dịch là quá trình mất thể tích). Quá trình ba pha được quan sát thấy trong các thí nghiệm. Quá trình này gồm: chiếu bức xạ (irradiation), photo-desorption (các hạt nguyên tử, phân tử rời khỏi bề mặt của một vật chất nhanh hơn dưới sự tác động của ánh sáng), quá trình hóa học (chemical etching). Các mầm bệnh được cấu tạo từ các phân tử đơn giản như C, O, N, H. Các hạt "radical" sẽ tác dụng với các nguyên tử này để tạo thành các hợp chất đơn giản như CO2 và có thể được hút ra ngoài. Khi các tổ chức hữu cơ mất nguyên tử tạo nên sự sống, chúng sẽ chết.
Ưu điểm :
An toàn cho các dụng cụ nhạy cảm với nhiệt độ và độ ẩm, Thời gian tiệt trùng nhanh, Quá trình tiệt trùng khô.
Khuyết điểm :
Bị giới hạn tiệt trùng với các dụng cụ lumen hoặc ống nội soi có kênh bên trong, đường kính nhỏ.
Hạn chế về các vật liệu đóng gói dụng cụ.
Chi phí cao
Hạn chế với các vật dụng làm bằng cellulose. P.s: Nếu gặp những dụng cụ có nòng ống nhỏ hoặc làm bằng Cellulose, thiết bị thường phải đem đi tiệt trùng nhờ máy dùng khí EO, do đó bệnh viện không chủ động được dụng cụ, cũng như dụng cụ không đảm bảo vô khuẩn do phải vận chuyển từ Viện này tới Viện khác.
Thời gian đọc chỉ thị sinh học với máy Plasma khá lâu để cho kết quả Âm tính. P.s: Theo mình thấy, Hiện tại các viện thường bỏ qua bước kiểm tra Test sinh học này, mà chỉ kiểm tra bằng đổi màu chỉ thị hoá học. Do đó, sẽ khó đảm bảo mức độ tiệt khuẩn của cả mẻ.
Các Thiết bị/ Dụng cụ đem tiệt khuẩn với máy Plasma phải thật khô,kể cả dụng cụ dạng ống, máy khá kén dụng cụ nên máy thường báo lỗi.
Tính oxy hoá cao- Chống chỉ định với 1 số vật liệu.
Khi quá tải, Plasma không có tính xuyên thấu tốt.
Hạn chế trong tiêu chuẩn OSHA.
Model: Sterrad NX
969
Model: 100NX
970
Model: Sterrad 100S
C-Phương pháp tiệt trùng nhiệt độ thấp sử dụng công nghệ Formadehyde
Nguyên lý: Hơi nước nhiệt độ thấp kết hợp với Formadehyde 2% làm biến tính protein vi khuẩn. Chúng có phản ứng rất mạnh, có thể kết hợp với acid nucleic và protein và làm bất hoạt chúng, còn có thể làm bất hoạt thông qua việc liên kết chéo (crosslinking) và alkyl hóa (alkylating).
Chúng có thể làm chết bào tử, có thể dùng làm chất diệt khuẩn hóa học. Formaldehyde thường được dùng dưới dạng hòa tan trong nước hay trong cồn. Dung dịch đệm 2% glutaraldehyde là một loại chất tiêu độc có hiệu quả và thường được dùng để tiêu độc các phòng thí nghiệm và bệnh viện [3].
Nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là vấn đề lo ngại dư lượng Formadehyde trong thiết bị hấp tiệt trùng. Các nhà sản xuất đã cố gắng hạn chế dư lượng Formadehyde ít nhất bằng cách tạo thêm pha trong chu trình tiệt khuẩn, tuy nhiên điều này lại làm tăng thời gian cho 1 mẻ tiệt khuẩn nên tới 3-4 giờ. Một cách tổng quát chu trình khép kín qua các bước sau: Tạo môi trường chân không, bơm Formadehyde và hơi nước tự động vào buồng tiệt khuẩn. Môi trường chân không làm giảm hoạt tính của vi khuẩn, hơi nước nhiệt độ thấp và hơi Formadehyde trong khoảng thời gian dài diệt vi khuẩn tận gốc, Pha ngưng tụ, thổi hơi nước hòa trộn với Formadehyde, ngưng tụ lại và được hút chân không, áp suất âm sâu, đẩy hết Formadehyde ra khỏi dụng cụ.
Kết bài:
Trong tiệt khuẩn nhiệt độ thấp,tính xuyên thấu và tương thích với các vật liệu sử dụng trong y tế là cơ sở để lựa chọn công nghệ tiệt khuẩn thích hợp.
Trên thực tế, tất cả các công nghệ tiệt khuẩn đều có điểm mạnh và hạn chế riêng.Nếu chất tiệt khuẩn không mang tính độc hại thì không thể tiêu diệt được vi sinh vật.Đối với mỗi phương thức tiệt khuẩn đều có mối nguy hiểm nhất định nhưng có thể phòng ngừa bằng cách sử dụng theo đúng hướng dẫn.
Hãy lựa chọn công nghệ tiệt khuẩn nhiệt độ thấp thích hợp cho hiện tại và tương lai nhằm đáp ứng nhu cầu sử dụng của bạn- Công nghệ mà không thể thiếu trong mô hình Bệnh viện Tỉnh, TW, Chuyên khoa, Đa khoa hiện nay.
Có vấn đề gì sai sót, các bác góp ý thêm để em chỉnh sửa, hoàn thiện bài viết.